* تاریخ  1405/04/03
  * نام بخش:    
  *علت مراجعه:    
  * پاسخ دهنده:  
  * سن:  
  * جنس:  
  * میزان تحصیلات:  
  * محل سکونت:    
  * نوع بیمه:  
  * علت انتخاب این بیمارستان:  
  * آیا طرز برخورد پرسنل انتظامات با شما و همراهان مناسب است؟  
  * آيا برخورد کارکنان پذیرش مناسب است؟  
  * آیا ارائه آموزش های بدو پذیرش انجام شده است؟(قوانین بیمه،تعرفه ها، دستبند شناسایی، بخش بستری و..)  
  * آيا برخورد پزشك با شما مناسب است؟  
  آيا از حضور به موقع پزشك جهت معاينه راضي هستيد؟  
  * آيا پزشك وقت كافي جهت معاينه و ارائه آموزش های لازم به بيمار اختصاص مي دهد؟  
   * آيا برخورد كادر پرستاري با شما مناسب است؟  
  * آیا توصیه ها/ راهنمایی های مراقبتی و ارتقاء سلامت(شامل معرفی بخش، معرفی مسئول بخش ، سرویس بهداشتی،زنگ اخبار،....) ماهیت بیماری و تغذیه  نحوه استفاده از دارو در منزل و مراجعات بعدی به بیمارستان و.... ) توسط پرستار به طور کامل ارائه شده است؟(بدو ورود، حین بستری و هنگام ترخیص)  
  * آیا پوشش و حریم شما قبل، حین و بعد از عمل جراحی رعایت شده است؟    
  * آيا نحوه برخورد پرسنل اتاق عمل با شما مناسب است؟  
  * آیا برای انجام اقدامات تهاجمی( تزریق خون، آندوسکوپی، اعمال جراحی، نمونه برداری ها و ...) توضیحات کامل توسط پزشک جهت دریافت رضایت آگاهانه ارائه می شود؟  
  * آیا حریم خصوصی شما حین انجام اقدامات تشخیصی و درمانی رعایت می شود؟  
  * آیا از نحوه رسیدگی و اثر بخشی شکایات خود رضایت دارید؟  
  * آیا سرو غذای بیماران با رعایت اصول بهداشتی صورت می‌گیرد؟  
  * آیا تناسب رژیم غذایی با بیماری شما مناسب است؟  
  *   
  * آیا از آراستگی و تمیزی لباس تحویل داده شده در بخش رضایت دارید؟  
  * آیا از وضعیت نظافت و تمیزی ملحفه، اتاق و بخش بستری رضایت دارید؟  
  * آیا از دسترسی به امکانات برای انجام فرائض دینی رضایت دارید؟    
  * آیا طرز برخورد و پاسخگویی منشی بخش مناسب است؟  
  * آیا طرز برخورد و پاسخگویی پرسنل ترخیص مناسب است؟  
  *   
  * آيا اين مركز را جهت مراجعه به دیگران توصيه خواهيد کرد؟  
  *توضیحات:  
  ارسال

6.3.0
گروه دورانV6.3.0